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什么情况下需要做宫腔镜手术?

  宫腔镜手术虽然是一个小手术,但是也经常遇到有些病人对此非常紧张,最常问的问题是:医生,我为什么要做宫腔镜手术?痛不痛?可以不做吗?今天就跟大家聊一聊病人,在什么情况下需要做宫腔镜手术。

  

  宫腔镜手术是一种微创手术,可直接观察子宫腔内病变,进行定位采集,并将病变组织送检,诊断准确、及时、全面、直观。宫腔镜一般在门诊就可以完成,整个过程静脉麻醉,患者无知觉,持续大约10-30分钟,难易程度相差较大,用时也相差较大。对疑有任何形式的宫腔内病变需要做出诊断及治疗者均为宫腔镜的适应症。需要做宫腔镜的情况大致分为以下几种:

  01

  子宫腔异常

  通常通过B超或输卵管造影发现,主要的异常包括:子宫内膜增生或息肉、宫腔粘连、子宫畸形、黏膜下肌瘤、子宫内膜过薄等。宫腔镜手术可对其进行确定、评估、治疗和活检。

  1. 子宫内膜增生或息肉:是妇科常见病。息肉是由子宫内膜局部过度增生所致,表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物,可引起不规则阴道流血、不孕。B超可能提示为“子宫内膜息肉、子宫内膜回声不均、子宫内膜增厚”等。在做试管婴儿的之前,如果发现有子宫内膜增生或息肉,需要先行宫腔镜检查,以免影响胚胎种植。

  2. 宫腔粘连:宫腔粘连会降低胚胎种植率,尤其是严重宫腔粘连。所以,在胚胎移植前需行宫腔镜下宫腔粘连分离术,将粘连的宫腔打开。如轻度粘连,术后用替代周期1-3个月;如中、重度粘连,可能会在手术后放置节育环,以免再次粘连,并将再次行宫腔镜手术将节育环取出,或者在术后放置宫腔内球囊,术后一周取出。值得注意的是,严重的宫腔粘连可能需要多次手术。

  3. 子宫畸形:可以通过宫腔镜手术进行检查、诊断,既可观察宫腔内形态,明确有无纵隔及纵隔类型,又可在镜下切除纵隔,达到治疗目的。

  4. 粘膜下肌瘤:是指肌壁间肌瘤向宫腔内生长,突出于子宫腔内,与粘膜层直接接触,可引起宫腔变形,可导致胚胎种植率下降。部分粘膜下肌瘤可通过宫腔镜切除,但是如果肌瘤较大并且为I、II型者可能需要经腹手术。

  5. 子宫内膜过薄:子宫内膜的厚度也是影响妊娠率的重要因素。子宫内膜过薄一般是指内膜厚度小于6-7mm,并且用药后也无法增厚。原因可能是宫腔粘连、慢性炎症、结核、手术创伤甚至是先天性的。宫腔镜手术可以观察子宫内膜形态,必要时进行搔刮,可能会刺激子宫内膜生长。

  对于部分不孕症患者,宫腔镜手术可观察输卵管的开口的解剖学形态及输卵管插管通液,判断其通畅程度。

  02

  子宫颈异常

  1.宫颈息肉:如果在试管婴儿前发现子宫颈息肉,建议先行宫腔镜摘除,因为息肉可能堵塞宫颈引起胚胎移植困难或出血,而且妊娠后如果息肉出血与宫腔内出血难以鉴别。

  2. 宫颈粘连:宫腔操作损伤宫颈可能使宫颈粘连,并导致胚胎移植困难。这种情况也需要行宫腔镜将粘连分离。

  03

  胚胎反复种植失败

  反复种植失败是指移植≥3次优质胚胎失败或移植累计≥10个胚胎失败者。尽管B超可能提示子宫内膜无明显异常,但也建议行宫腔镜检查,以排除B超难以发现的子宫内膜问题,比如轻度宫腔粘连等。即使宫腔镜没有发现异常,轻度搔刮也可刺激内膜,改善子宫内膜环境,可能使下一次胚胎移植后更容易着床。

  04

  妇科相关的一些疾病需要通过宫腔镜检查

  1)异常子宫出血:如月经过多、过频、经期延长、不规则阴道流血,应在排除妊娠后进行宫腔镜检查。

  2)应用激素替代治疗后或月经稀发者:长期应用激素治疗或月经稀发者(如多囊卵巢综合征)可能引起子宫内膜增生、息肉形成,严重者可能导致子宫内膜癌,所以需要进行宫腔镜检查、评估。

  05

  不明原因不孕、习惯性流产

  建议行宫腔镜检查,排除影像学检查无法发现的异常。

  06

  输卵管积水

  宫腔镜下输卵管积水栓塞术是本院新开展的手术。输卵管积水是影响胚胎种植的重要因素之一,传统的手术方式是经过腹腔镜手术将输卵管切除或结扎,这种方式需要住院治疗,并且在全麻下手术。宫腔镜下输卵管栓塞术是在宫腔镜直视下将微线圈放入输卵管间质部,从而阻止积水向宫腔倒流。其优点是过程短(约10-20分钟),操作简单,费用较腹腔镜低,但术后需2-3个月才能进行试管婴儿治疗。

  07

  其他少见的情况

  如剖宫产部位憩室形成,导致移植困难者,需要宫腔镜明确憩室的位置及深度情况,以指导下一次胚胎移植。

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  为什么?经历过复发性流产的代孕们,一般会像屈原《天问》一样,看见的是十万个“?”。跑几次流产门诊,做上几次化验,她们会对一个看似平常的器官产生疑问和好奇:怎么老和甲状腺过不去?一遍遍去查甲状腺功能?

  是的,甲状腺高高在上,子宫则是深垂的大地,十万八千里啊?但是,两者上下相望,心有灵犀,亲密的很呢!

  

  事实上,甲状腺的状况是影响妊娠状况导致反复流产的原因之一。

  复发性流产(RSA)的病因十分复杂,前五大原因有遗传、内分泌、解剖什么情况下需要做宫腔镜手术?、感染和血栓前状态,这些已经研究的相对清楚,也有相应的治疗措施,但仍有一部分原因不清的RSA,现在确认大部分与自身免疫有关,称为自身免疫性RSA。

  自身免疫的傻瓜版说法:就是身体的免疫系统不大听话,有些任性,老和自家人干架,家和才能万事兴,这样一来,家里乱套了,开始出问题了。问题很多很乱很难解决,一团乱麻,甲状腺就是其中的一个问题。

  这种情况是真的吗?

  中国本土的研究显示,女性亚临床甲减(SCH)和自身免疫性甲状腺疾病(TAI)患者在妊娠 4–8 周时发生流产的风险增加。此外,与普通人群相比,同时患有 SCI 和 TAI 患者发生流产时的孕龄显著提前。中国医科大学第一附属医院一项研究结果发表在 2014 年 11 月的 Thyroid 杂志上。

  研究发现,与无 TAI、且促甲状腺激素水平正常的女性受试者相比,单纯患有 TAI、促甲状腺激素水平正常的女性受试者发生流产风险增加,校正比值比为 2.71,且同时患者 TAI 和 SCH 女性受试者发生流产风险将进一步增加,校正比值比为 4.96。

  在那些发生流产的受试者中,SCH 受试者流产常发生在妊娠 6.5±0.9 周,而单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性受试者流产常发生在妊娠 8.2±2.1 周。

  到底是怎么回事呢?

  甲状腺自身抗体是免疫系统调教的专门和甲状腺干架的打手,主要有甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、甲状腺球蛋白抗体( TG-Ab)及促甲状腺激素受体抗体(TR-Ab),三者各有所长,目标却一致,如果事闹大了,甲状腺正常组织被迫投降,就会出现甲状腺功能减退(SCH)。

  甲状腺的暴乱怎样就殃及千里之外的子宫呢?

  1.甲状腺自身抗体对胎盘的直接损害作用

  a.妊娠期胎儿免疫细胞经胎盘转移到母体甲状腺形成微嵌合状态,导致甲状腺抗体对胎盘反应性增高,容易攻击胎盘;

  b.甲状腺抗体影响了胎盘激素,如人绒毛膜促性腺激素。

  总之,甲状腺抗体可能通过对胎盘的直接作用而阻碍妊娠过程,导致流产、死胎等不良妊娠结局。

  2.甲状腺功能不足的危害

  甲状腺自身抗体阳性患者尽管甲状腺功能未表现异常,但甲状腺可能已受损害,仅处于亚临床阶段,或者已存在轻微的甲状腺激素不足,但在妊娠对甲状腺激素需求增加的情况下,甲状腺激素不足即可显示效应。

  因此,尽管妊娠早期抗体阳性代孕甲状腺功能在正常范围,但随着孕周增加,甲状腺功能状态会发生轻微的改变,促甲状腺激素(TSH) 升高,游离甲状腺素呈现降低的趋势,但就是这样的细微改变,导致流产和早产的危险性明显增加。

  该如何治疗呢?

  单纯甲状腺自身抗体阳性而不伴有甲状腺功能异常的非妊娠者可暂不治疗,但妊娠期间应采取相应的治疗手段。

  目前,甲状腺自身抗体阳性患者妊娠期的治疗方法主要有:左旋甲状腺素(L-T4)替代疗法、静脉注射免疫球蛋白、免疫抑制疗法和硒元素替代疗法。

  1.左旋甲状腺素(L-T4)替代疗法

  L-T4的半衰期为7d,吸收缓慢而完全,每日晨间服药一次即可维持较稳定的血浓度。孕早期即应用L-T4替代疗法治疗,可纠正甲状腺储备功能不足,明显降低流产的发病率,是目前比较常用的治疗方法,且疗效稳定肯定。

  2.静脉注射免疫球蛋白

  免疫球蛋白治疗机理可能是:免疫球蛋白含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体,它能与 T 细胞表型独特型抗原结合,封闭Fc受体使补体灭活,具有抑制 B 细胞和增加T 细胞的功能,减少自身抗体的产生、提高抗体清除率,升高外周血细胞因子,调整Th1/Th2 平衡的作用等。

  3.免疫抑制疗法

  常用的是小剂量强的松,可以显著提高RSA的受孕率,但单用强的松,治疗力度弱又要担心其不良作用,近年来新的尝试药物有环孢素、硫酸羟氯喹等。

  4.硒元素替代疗法

  硒是一种微量元素,又被称为第21个氨基酸,它在免疫系统和血凝系统中均起到重要作用。

  微量元素硒在单纯甲状腺自身免疫异常中的作用日益受到重视,它以硒蛋白形式发挥抗氧化作用,缺乏硒可能促进炎症性疾病发展。

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  多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的内分泌代谢紊乱性疾病,其发病率达5%~10%。根据鹿特丹标准,PCOS的诊断包括:稀发排卵或不排卵(OA)、高雄激素血症(HA)、 超声下卵巢多囊样形态(PCOM)三项指标中至少两项,并且排除导致HA的其它疾病。

  

  PCOS近期可导致肥胖、多毛、痤疮、月经稀发或停经、胰岛素抵抗(IR)及不孕;长期可导致Ⅱ型糖尿病、代谢相关疾病及增加潜在的心血管疾病风险。由于PCOS病因不明确、临床表现异质性大以及远期并发症多,一直是妇产科学领域研究的热点。

  抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH),又称为苗勒管抑制物质(Müllerian-inhibiting substance,MIS),属于β转化生长因子超家族,AMH在胚胎期与性分化及性腺发育有关,出生后表达于女性卵泡颗粒细胞上并抑制原始卵泡的募集和调控优势化卵泡的选择。由于AMH对小的非生长卵泡预测的优越性,而PCOS多存在过度的早期卵泡发育,使得近年来有关AMH检测在PCOS的研究和临床应用上得到广泛开展。

  一、AMH与PCOS

  近年来大量研究证实,PCOS患者血清AMH的浓度比正常女性高出2~3倍。由于PCOS无排卵的首要原因是窦前卵泡数目增加、卵泡选择减弱和无优势卵泡的产生,提示卵巢内出现早期卵泡的生长发育失调。而AMH主要表达于卵巢初级卵泡、次级卵泡和小的窦状卵泡的颗粒细胞,在大的窦状卵泡中表达下降,在闭锁卵泡与呈卵泡刺激素(FSH)依赖性的卵泡中不表达。由此可见,AMH水平与PCOS异常发育的过多小卵泡具有良好的相关性。

  一项12年的横断面研究显示:AMH用于超声诊断PCOM(即直径在2~9mm大小的卵泡数≥12个或者至少一侧卵巢体积≥10ml)和窦卵泡数(antral follicle count,AFC;即直径在2~9mm大小的卵泡)≥12的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.891和0.896,且当血AMH为20.0 pmol/L时,可达到最佳的诊出率:AMH对PCOM诊出的敏感度(sensitivity,Se)和特异度(specificity,Sp)分别为79.6%、72.5%;AMH对AFC≥12诊出的Se和Sp分别为为91.6%、69.8%。而用AMH取代PCOM用于鹿特丹标准下诊断PCOS的Se和Sp分别为94.6%、97.1%。

  其它研究发现:当AMH水平>10ng/ml(即71.5pmol/L)时,有超过97%的PCOS患者存在PCOM的表现。进一步的研究证实:AMH水平能诊断AFC>12的AUC为0.909,确定卵巢体积>10ml的AUC为0.804,AMH界值为20.0 pmol/L时,诊断PCOM的Se和Sp分别为82%、84.6%,并且发现AMH结合OA和HA两项指标诊断PCOS的AUC为0.994;当AMH水平为18.0pmol/L时,其诊断的Se和Sp分别91.8%、98.1%。

  由于用血AMH水平对诊断PCOM和AFC均具有良好的预测价值,而现代超声诊断技术的提高和检查者水平的差异使得超声诊断PCOS的可信度不断受到质疑。因此,目前多数学者认为用AMH结合OA和HA能增加PCOS的诊出率,并且能够代替超声下PCOM和AFC>12的指标,AMH可用于PCOS的诊断。

  此外,AMH水平与非生长卵泡(non-growing follicle,NGF)的募集程度呈良好的正相关性,但与NGF数目的相关性呈年龄依赖性。并且有研究发现,PCOS患者不仅存在小的卵泡数目增加,而且无排卵PCOS患者单个卵泡的颗粒细胞产生AMH的量是正常卵巢女性的75倍。这使得AMH诊断PCOS更具有灵敏性。

  AMH水平在女性一生中呈现一定的规律性。AMH在出生后有短暂下降,儿童期升高,至24.5岁时达到高峰,此后直至绝经期则呈非线性下降,因此约1/3的AMH变化源于年龄因素;而一项针对中国的437例PCOS患者和150例正常排卵女性参与的前瞻性对照研究提示:AMH水平在18~25岁的正常女性中基本稳定,26~45岁时稳定缓慢下降;但PCOS患者AMH水平下降速率随年龄增加而加快,至绝经期与正常女性水平接近。

  此外,AMH在整个月经周期中相对稳定,不受下丘脑-垂体轴分泌的促性腺激素和外源性促性腺激素类似物、避孕药的影响,而与PCOS相关的其它激素指标在月经周期中波动明显。 因而在PCOS的诊断和临床应用中,经年龄较正的AMH水平比血中其它激素更具有应用价值。

  二、AMH与PCOS的临床表现

  HA

  HA的临床表现是PCOS的重要特征,其中多毛认为是最基本的临床指标。研究发现,AMH与多毛呈正相关,但其与雄激素水平呈非依赖性,且未发现AMH与其它的临床高雄指标如脱发、痤疮、脂溢性皮炎相关。因目前对高雄激素症状缺乏标准化判定,因此AMH尚不可作为HA临床表现的适宜指标。

  肥胖

  目前对AMH与体重指数(body mass index,BMI)的关系存在很大争议。最近对中国1 896例不代孕女和304例PCOS患者的横断面研究显示:AMH水平与BMI呈负相关;同期另一项结果则显示:PCOS青少年的AMH水平与BMI呈明显正相关,并且减肥成功者AMH水平下降更明显;也有研究显示两者之间并无相关性。

  目前认为,AMH水平与BMI呈年龄依赖性关系,但用于分界的年龄似乎很难界定,其意义也有待探讨。

  月经失调

  大量研究发现AMH呈高水平的PCOS患者月经稀发或停经的发生率更高,同样的结果也在一项400例青少年参与的前瞻性对照试验中证实。

  有研究结果显示:AMH水平预测闭经的AUC为0.87,95%CI 为0.80~0.92,并且当血清AMH值为11.4ng/ml(即81.5pmol/L)时,其Se和Sp可达到79.4%、91.7%。但目前对AMH预测闭经的临床可靠性和具体界值的确定仍需要更进一步的研究。

  糖和脂质代谢紊乱

  尽管有小样本青少年研究发现,AMH与低密度脂蛋白(LDL)、葡萄糖耐量试验中2h血糖水平呈正相关,与高密度脂蛋白(HDL)呈负相关;但目前多数来自较大样本的育龄期女性参与的研究认为AMH水平与脂质代谢并无相关性。因此,AMH预测PCOS患者发生脂质代谢紊乱及心血管疾病风险的价值并不大。

  目前基本认为AMH与上述临床表现大多数存有相关性,并且认为AMH水平与PCOS临床表现的严重程度有关。但由于PCOS表现异质性大,用AMH水平预测各项临床表现指标从而指导治疗的价值尚有待探讨。

  三、AMH与PCOS的激素水平

  AMH与雄激素

  AMH能抑制PCOS患者卵泡颗粒细胞芳香化酶RNA的表达,使雄激素向雌激素的转变减少,使卵泡局部的雄激素水平升高;且雄激素能增加卵泡膜细胞和颗粒细胞的数量,而PCOS患者单个卵泡颗粒细胞产生AMH增多,因此AMH与雄激素水平具有明显的正相关性,近年来的研究也充分证实了该结论。

  最近的一项回顾性研究显示:血AMH水平为10~14ng/ml(即71.5~100.1pmol/L)的患者中有47%表现为HA,当AMH>14ng/ml(即100.1pmol/L),则HA可达80%。

  AMH与黄体生成素 (LH)

  LH对正常女性和正常排卵的PCOS患者颗粒细胞AMH mRNA的表达无影响,但能促进无排卵的PCOS患者AMH mRNA的表达。近期许多研究发现,AMH与LH呈明显正相关;但也有两者并无相关性的研究报道。因此,两者存在何种相互影响及可能参与的作用机制有待更多的研究加以证实。

  AMH与FSH

  AMH能抑制FSH受体mRNA的表达;而FSH能抑制AMH启动子荧光素酶的活性。这提示两者间应呈负性相关,目前大多数临床实验也支持上述观点。

  对48例接受用FSH单促排卵治疗的PCOS不孕患者的前瞻性研究发现:基础AMH值和BMI对初始FSH用量影响最大,其中AMH为最重要的预测因子,治疗前的基础AMH水平每升高1ng/ml(即7.15pmol/L),FSH在周期治疗的初始用量平均增加8.2%。但也有两者并无相关性的报道。这可能受入选对象、样本量的影响,未来需要更多的基础研究用来更全面地阐明两者间基因水平的关系。

  AMH与雌激素

  AMH能抑制颗粒细胞FSH和LH诱导下的芳香化酶的表达及卵巢特异性芳香化酶启动子Ⅱ的活性,从而阻碍雌激素的产生。许多临床研究也发现两者呈负相关性。

  AMH与胰岛素

  高胰岛素血症和IR是PCOS的主要表现,可达50%。但目前AMH与IR的关系仍存在较大争议。多数研究表明:血清高胰岛素水平及IR与AMH呈正相关;但也有研究发现两者并无相关性或呈负相关性的报道。分析造成这些结果的差异可能与入选对象的内分泌、代谢水平以及研究样本量的大小有关。

  四、AMH与PCOS的诊断和鉴别诊断

  诊断

  如前所述,AMH在PCOS患者的表达水平显著高于正常人,因此AMH可用作PCOS的诊断标准。有研究显示,当AMH为20 pmol/L 时,对鹿特丹标准下诊断的PCOS的Se和Sp能达到94.6%、97.1%;另有研究表明,AMH诊断PCOS的AUC为0.87,95%CI为0.83~0.92,且当AMH水平为4.7ng/ml(即33.6 pmol/L)时,Se和Sp分别为82.8%、79.4%。

  最近的研究则显示:当AMH界值为18 pmol/L时,PCOS的检出率最高,其Se、Sp分别达到91.8%和98.1%,并且经年龄较正的AMH值标准分数为-0.2时,具有最好的诊断价值,Se和Sp分别为90.4%、97.9%。

  这些研究结果的不一致,主要源于种族、地区、遗传差异、样本量、入选对象及排除标准的影响。目前普遍认为,经年龄校正的血清AMH值可代替PCOS的超声诊断标准,并且具有更大的优越性。但是对AMH的诊断界值标准的确定尚未统一,仍需更具代表性的大样本量的前瞻性临床研究和国际性合作。

  鉴别诊断

  PCOS只有排除其它可导致高雄激素症状的疾病后方能确诊。有研究发现:PCOS与迟发型先天性肾上腺皮质增生症和不伴有多囊卵巢的异位性HA比较,前者AMH的水平更高,因此AMH可作为鉴别诊断的指标。由于引起HA的疾病种类很多,目前对这类疾病的研究太少且受样本量的限制,对其在鉴别诊断中的应用价值需进一步探讨。

  综上所述,AMH与PCOS相关的内分泌指标、临床表现类型等方面多数具有一定的相关性,尤其在诊断PCOS的Se和Sp上具有更稳定和更灵敏的优越性,由于目前AMH用于诊断PCOS的界值标准尚未确定,使得AMH在PCOS的相关临床应用中受到限制。

  未来需要更具代表性的前瞻性临床研究帮助制定不同国家地区、种族的AMH界值;也更需要更深入的基础实验研究,从细胞、基因水平探讨AMH的确切作用机制。

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  卵巢是女性最重要的生殖器官,包括两大功能:生殖功能和内分泌功能。卵细胞的损耗在女婴娩出前就已经存在,并持续至生育期结束。女性胎儿的卵巢在其胚胎20周时大约有600万至700万的卵母细胞。出生时,仅剩100万至200万卵母细胞,到青春期时仅剩30至50万的卵母细胞。在生育期,女性一生大约会排出400至500个卵子;至绝经期,最后仅残留数百的卵母细胞。

  

  评估卵巢功能的指标包括以下三方面

  

  1、临床指标:年龄、月经周期的评估

  研究一致认为女性在35岁以后开始出现生育率下降,主要与卵子质量下降有关。对IVF获取的卵母细胞的研究发现,随着年龄的增加,染色体的非整倍体的发生率增加。在35岁以下的女性中,非整倍体的发生率低(10%),但是,40岁时其发生率增加到30%,在43岁时增加到40%,而在45岁以上的女性中其发生率甚至可高达100%。

  随着医疗科技和生活方式的发展和改变,人的平均寿命在延长,但是生育年龄则没有明显延长,45岁这个年龄基本预示着生育力的终结,卵巢的衰退,无论女性是多么不愿意,多么不甘心,卵巢的衰退是无可挽回的趋势,一点幻想也没有了。虽然偶然也有近50岁的妇女自然代孕,但是比中彩的概率还要低呢。

  卵巢功能减退临床还有月经周期模式的改变,即出现月经周期缩短、经期缩短、经量减少或月经紊乱。

  2、激素检测指标:基础促卵泡素(FSH),雌二醇(E2),抑制素B(Inhibin B),抗苗勒氏管激素(AMH)等;

  

  基础FSH,即月经第2~3天血FSH的升高是卵巢功能减退的典型表现之一。卵巢功能减退的女性往往会卵泡提早生长,即在来潮前即有卵泡长大,因此基础E2水平高,此时FSH有可能被E2抑制到正常水平,但此时的基础FSH正常值是假象。

  更好的判断指标是测AMH水平,它被认为是非常准确,也已经被越来越广泛的应用于临床。AMH与年龄呈负相关,即年龄越大数值越低;且不受月经期、一天中某个时间和季节的限制,可以非常方便的抽血测定。

  3、卵巢影像学:基础卵巢体积和窦卵泡计数(AFC)

  AFC是在月经早期,由经验丰富的超声科医生,使用最低频率为7MHz的,经阴道探头的超声检查,计数两侧卵巢内,直径为2~10mm的窦卵泡,同时测量卵巢体积,即卵巢的长度、宽度和厚度,3个数相乘除以2,所得数<3cm3提示卵巢功能减退。

  

  ?图:B超下观察的窦卵泡

  不同生理阶段,卵巢功能方案不同

  案例一:安琪,18岁,刚考上大学,由母亲陪同就诊,自诉月经来潮淋漓不净3年余。14岁初潮,月经无周期规律,持续不净,量少,多为咖啡色分泌物,偶有暗红色血,曾服中药无效。

  青春期卵巢功能评估:

  (1)直肠超声检查,测量卵巢大小及窦卵泡数,了解子宫大小和内膜情况。超声结果:子宫卵巢正常大小,双侧卵巢提示多囊改变,内膜偏薄。(2)性激素检查,性激素六项,FSH<10 IU/L,LH>FSH, E2、T、P、PRL正常。

  卵巢功能评估:

  无排卵型的异常子宫出血,卵巢储备功能良好。

  处理:

  雌孕激素序贯,或孕激素调整周期。

  案例二:刘丽,30岁,因结婚3年未避孕未孕就诊。既往月经规则35天左右,每次4~5天。体重48kg,身高165cm。因丈夫重度少弱精拟行试管婴儿(ICSI)。

  生育期卵巢功能评估:

  (1)B超检查提示双卵巢AFC各10枚,有成熟卵泡生长;(2)性激素六项检测基本正常,雄激素略偏高;(3)AMH 10ng/ml(可选)。

  卵巢功能评估:

  女性育龄期,卵巢储备正常。

  处理:

  进行ICSI术前准备,评估卵巢为高反应,制定诱导排卵方案时,需要考虑这个因素。

  

  ?图:AMH随着年龄的增长逐步降低

  案例三:李敏,41岁,再生育咨询。10年前顺产一子,现未避孕5月,月经周期规则,经期由原来的28天缩短至25~27天,量略少。

  围绝经期卵巢功能评估:

  (1)基础性激素,FSH 13.4 IU/L;(2)AMH 1.1ng/ml;(3)及阴道B超提示AFC=1+3。

  卵巢功能评估:

  卵巢功能减退,生育力下降。

  处理:

  辅助生殖技术助孕。

  根据美国妇产科医师学会(ACOG)于2015年发布的委员会意见,35岁以上、尝试代孕半年未果,或具有卵巢储备降低高风险女性(如有癌症治疗或卵巢手术史等),建议进行卵巢功能储备检测。ACOG推荐的三项卵巢储备功能指标为:促卵泡生成激素(FSH)联合雌二醇(E2)检测、抗缪勒管激素(AMH)检测及阴道B超窦卵泡计数(AFC)检测。

  对于不同年龄的女性,评估卵巢功能的目标和方法是不同的,需要采用最经济简便的方案,考虑性价比和科学合理。

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  试管婴儿移植之后,很多准妈妈们就开始数着日子紧张的等待验孕,有些姐妹等不及,第7、8天就开始自己在家验孕,那么这样做真的对吗?结果可信吗?

  

  早孕检查方法多种多样,但通过测量女性血液中人体绒毛膜促性腺激素(HCG)确定是否代孕,要比试纸检测尿液中的HCG值更加准确,误差更小,而且能够更早的确定是否代孕。尿液检测只能定性的显示尿液中HCG是否超过了预定的值,而血HCG能够检测出HCG的具体数值,这种定量的功能能够大致判断受孕时间。并且人体HCG首先分泌入血,之后才会在尿液中出现,这需要一个短暂滞后的过程。此外,对于一些尿妊娠试验呈阳性的疾病、宫外孕、胚胎发育不良等情况时,监测血HCG值对辅助诊断有临床意义。

  

  那是否可以早点抽血查HCG呢?其实不必太过着急查,因为受精后第六日滋养细胞开始分泌微量hCG,在受精后十日可自母体血清中测出。但此时微量的hCG对于预测妊娠的结局缺乏指导意义。另外,如果您移植后注射了HCG,那么提早查血可能假阳性的机会较大,所以如果没有特殊情况的话,选择在胚胎移植后14天去医院通过抽血检查更好一些。

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  越来越多的人加入到不孕不育的队伍中,虽然我们总是在讨伐“环境因素”的影响,但更多的家庭还是因为身体本身的原因造成的,如果长时间备孕无果,我们首先需要做的就是“自我”检查。

  

  正常情况下月经周期为 25~35 天,经期为 3~7 天。

  一般说来,月经正常,表示内分泌功能正常,也会有排卵,这就具备了代孕的基本条件。如果月经一直不规律,月经量过多或过少,甚至是不来月经了,都可能影响排卵导致不孕。

  提示:

  如果月经周期属于“固定式”推迟如无明显的其他症状,可考虑正常。

  即使是最健康的女性,月经也可能会出现一些改变,尤其是在情绪有较大波动时。所以,偶尔月经周期改变不必太紧张,过分关注反而会导致月经不规律。

  另外要注意的是有没有痛经,一般情况下痛经是正常的,但有时候痛经可能是子宫内膜异位症等疾病引起的,这时候就跟不孕有关。

  按照目前医学上的定义,不孕应该是:夫妻有正常性生活,没有采取避孕措施,一年

  还不能代孕。如果夫妻经常处于分居状态,这个时间可适当延长至两年。如果夫妻年龄超过 35 岁,那有正常性生活,没有采取避孕措施下,半年没代孕的就可能是不孕症了。

  所谓的「正常性生活」,没有严格规定,一般是指每周 2~3 次性生活。

  提示:避孕除外。

  要判断不孕,了解以前得过什么疾病很重要。

  盆腔和腹腔的感染及手术经历非常容易引起不孕,比如盆腔脓肿、阑尾炎、腹腔结核、盆腔炎、肠梗阻、宫外孕、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、剖宫产、人工流产等,都可影响到输卵管的正常功能导致不孕。

  另外内分泌疾病和自身免疫性疾病都可能与不孕有关,比如甲状腺疾病。

  体重是衡量一个人健康状况的重要标志,过重和过轻都不利于健康。

  判断体重是否健康,用的是「体重指数」正常体重指数=18~25 之间。

  长期太胖或太瘦的人,往往内分泌功能会有些异常,从而影响卵巢排卵,导致不孕。

  从一定程度上看,不孕症是年龄决定的疾病,因为随着年龄增大,女性生育力会显著降低,不孕的发生率当然会增加。

  在不孕症的治疗上,年轻人也许还能「任性」,大龄女性就要「笨鸟先飞」了。如果一位年龄 25 岁的不孕患者对于治疗犹豫不决,她可能还有 5 年的时间思考;但如果是一位 35 岁的患者,小编劝你就要不考虑太多了,马上治疗为主。

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  导致不孕问题日益严重的因素,除了与现代人普遍晚婚未育脱离不了关系外,跟忙碌的生活步调、工作压力所造成不孕体质更是息息相关。而其中又以有下列5大体质问题的女性,为不孕症的高危险群,需于备孕前优先调理。

  

  族群1/高龄女性:

  女性40岁开始肾功能会下降,肾脏不仅是是“生命之根”,肾精的盛衰更与生育功能有密切关系。倘若高龄女性肾气虚弱,而未加以补强,恐造成卵子的品质和卵巢的功能受到影响,使受孕率大幅下降。因此,高龄女性备孕前,应根据身体情况进行孕前的中医调理较恰当。

  调理方法:

  补肾最直接的方法,就是通过饮食的调节补充肾气、肾精。至于哪些食物能发挥所谓的补肾效果?周宗翰中医师指出,耳、核桃、莲子、生蚝、蚵仔、虾蟹、羊肉、牛肉等食材;以及常见的杜仲、菟丝子和淫羊藿等药材,都是不错的选择。适度食用上述食材能补肾气,让女性月经周期变得正常、排卵的品质变好,增加受孕机会。

  族群2/有流产史的女性:

  在经历过流产后,女性朋友的子宫将会受到一定程度的损害,需要通过孕前中医调理把身体养好,才利于再次代孕。

  调理方法:

  而调理方式上,则建议除了可喝4至5帖的传统生化汤,来使子宫化瘀血、生新血之外;为预防流产后引起的经闭,在调理后期,也可适度添加一些理气活血的药物,来加以补强。最重要的是,小产等于生产,不仅一样要做足1个月的月子;也应尽可能避免在半年至1年内再次受孕的情况发生。

  族群3/有子宫、卵巢疾病及月经不调者:

  有子宫内膜异位、子宫肌瘤、多囊性卵巢症候群等月经不调、失常问题者,由于月经周期不定,会影响排卵。因此,把月经调理好,使排卵频率恢复正常非常重要。

  调理方法:

  女性月事主要与肝,肾以及冲脉、任脉有关,如果这些脏腑、经络出现问题,会导致月经异常,因此应充分重视和调理。一般建议可以在生理期前后,喝些有助活血化瘀的茶饮来抑制,或遏阻肌瘤、囊肿的生长。

  族群4/患有妇科炎症的女性:

  生殖器官一旦受伤,人体的免疫系统就打开了一个缺口,细菌病毒便乘虚而入侵,造成感染,引起炎症。应及时把炎症治好,并把身体调理好。

  调理方法:

  除了保持日常清洁卫生、适度运动提升免疫力,避免多重性伴侣而增加感染发炎机会外,平日也要忌口,少吃生冷及肥甘厚腻、辛辣油炸的食物,多吃些健脾利湿的食材调理脾肾功能。

  族群5/冷底、宫寒的女性:

  子宫温暖,体内气血运行通畅,种下的“种子”就能发育成胎儿;但冷底女性因子宫受寒邪困扰、血气凝结,其子宫就像在冰天雪地的土壤,种子是不可能发芽的。想要成功受孕、繁衍后代,更是无从谈起。

  调理方法:

  子宫虚寒不见得和体温有一定有关系,并不是说子宫腔内的温度低,而是指子宫及其相关功能呈一种严重低下的状态,通常指身体比较虚弱。因此,日常饮食中少吃冰冷生食,适度补充有助温经通脉、补血暖宫的桂圆、当归、红枣、生姜等食材,就是不错的选择

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